Meldpunt WMO: Calamiteitmelding

De GGD Hart voor Brabant is toezichthouder Wmo voor de meeste gemeenten in Midden- en Noordoost-Brabant. Gebruik voor het melden van een calamiteit onderstaand formulier. Vul hier zoveel mogelijk gegevens in over uw melding. Velden met een * zijn verplicht.

Calamiteit melden

Welke soort calamiteit wilt u melden?

Ernstig schadelijk gevolg voor cliënt Overlijden van cliënt Nog onbekend

Heeft de gebeurtenis waarover u wilt melden plaats gevonden bij een andere aanbieder dan u zelf?

Ja

Nee

Op welke datum heeft de gebeurtenis waarover u meldt plaatsgevonden?

Gegevens instelling of aanbieder

Naam van de instelling (aanbieder van ondersteuning)

Naam van de locatie waar de gebeurtenis zich heeft voorgedaan

Afdeling (indien van toepassing)

Adres

Postcode + Plaats

Telefoon

Email

Raad van Bestuur / directie van de instelling is ook op dit adres gevestigd? (Indien antwoord nee, graag de afwijkende adresgegevens)

Ja

Nee

Naam contactpersoon Raad van Bestuur / directie

Adres

Postcode + Plaats

Telefoon

Email contactpersoon

De individuele beroepskracht die betrokken is bij de gebeurtenis is werkzaam op de locatie van de gebeurtenis?

Ja

Nee

Wat is de functie van de betrokken beroepskracht?

Gegevens melder

Achternaam

Voorletter(s)

Telefoon

Email

Wat is uw functie binnen de organisatie?

Betrokken cliënt(en)

Aantal bij de gebeurtenis betrokken cliënten

Achternaam patiënt / cliënt

Voorletters patiënt / cliënt

Geboortedatum patiënt / cliënt

Geslacht patiënt / cliënt

Man

Vrouw

Beschrijving gebeurtenis

Geef een feitelijke omschrijving van de situatie waar de melding betrekking op heeft.

Overige betrokken zorgaanbieders

Zijn er andere zorgaanbieders betrokken bij de gebeurtenis dan bij 'Gegevens instelling of aanbieder' ingevuld?

Ja

Nee, ga door naar Veiligheid en afhandeling

Naam betrokken zorgaanbieder

Contactpersoon

Adres

Postcode + plaats

Telefoon

Email

Veiligheid en afhandeling

Hoe is de veiligheid van de betrokken cliënt en anderen nu gewaarborgd?

Zijn de ouders / wettelijke vertegenwoordiger / partner op de hoogte gebracht?

Ja

Nee

Niet van toepassing

Indien nee of niet van toepassing, waarom?

Verwacht u dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteitsgevoelig is?

Ja

Nee

Indien ja, welke maatregelen heeft u genomen?

Nazorg

Wat heeft de instelling die heeft gemeld aan nazorg gedaan voor de cliënt/familie/andere betrokkenen?

Heeft u ergens anders melding gedaan?

Nee

Ja, bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Ja, bij de Inspectie Jeugdzorg

Ja, bij Politie/Justitie

Ja, bij een andere Rijksinspectie

Anders

Indien andere Rijksinspectie of anders, waar:

Einde melding

Emailadres waarop u een kopie van deze melding wilt ontvangen