Aanvraag bulkbemonstering

Via dit formulier kunt u een bulkbemonstering bij uw instelling aanvragen voor 5 of meer personen. AZC’s en OGGZ kunnen dit formulier raadplegen vanaf 1 test. Wij beoordelen uw aanvraag en nemen contact met u op. Heeft u een aanvraag voor minder dan 5 personen, dan kunt u bellen naar het nummer 088 368 7777 (bereikbaar maandag tot en met vrijdag van 08.00 – 17.00 uur). Vraagt u in het weekend een bulkbemonstering aan via dit formulier, dan wordt deze op maandag verwerkt en behandeld. Let op: wanneer er geen klachten zijn (ook als er contact is geweest met COVID-19-patiënten) dan zijn GGD-testen niet nodig.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam instelling*

Naam vaste contactpersoon uit de instelling

Voornaam Achternaam

E-mailadres contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Bemonsteradres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Is er een medische dienst?*

Nee

Welke afdeling betreft de bulktestaanvraag?*

Wat is de reden voor deze bulktestaanvraag?*

Hebben de personen die getest moeten worden klachten? Wanneer er geen klachten zijn (ook als er contact is geweest met COVID-19-patiënten) dan zijn GGD-testen niet nodig.*

Nee

Wie moet er getest worden?

Let op! Klik op de (kleine) plus rechts van het invulveld om een nieuwe regel toe te voegen.

Voornaam en achternaam (meisjesnaam)

Geboortedatum

BSN / V-nummer

Gevaccineerd?

Toestemming delen gegevens GGD en huisarts

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.